Apresentação das parcerias público privadas. O caso português no sector da saúde

4. As PPP na saúde. Uma visão global

As parcerias neste sector são uma importante novidade, uma vez que aparecem ligadas a uma área de interesse geral, predominantemente social e não económica, em contraponto aos esquemas mais vulgarizados de financiamento e exploração de serviços de redes e infra-estruturas.

Por outro lado, o modelo adoptado para o lançamento das novas unidades hospitalares é em si mesmo, inovador, pois consubstancia uma abordagem avançada e complexa de parceria, sem paralelo na experiência dos outros países, bastante mais conservadora.

4.1. A experiência internacional

À escala global, a saúde constitui uma indústria em franco crescimento e um tema de debate em todas as agendas políticas dos países ocidentais, sendo visto como um sector prioritário de reforma pública.

Todavia, apesar deste crescimento impõem-se profundas transformações na estrutura deste sector, a nível de cada país, que abrangerão cada sistema nacional de saúde em função do seu nível de desenvolvimento e capacidade financeira. Esta mudança será necessariamente induzida por 4 forças estruturais:

• O envelhecimento generalizado da população, nomeadamente nos países mais desenvolvidos;
• As exigências crescentes dos utentes;
• A utilização de novas tecnologias de informação (Internet e telemedicina);
• A maior ênfase na saúde preventiva (em detrimento da curativa).

As principais experiências realizadas na Europa encontram-se detalhadas no anexo 3, sendo de destacar:

• O Caso Inglês - É o mais antigo modelo, foi iniciado em meados dos anos 90 e abrange já um volume muito grande de projectos. Assenta no princípio de que o operador privado apenas é responsável pelos serviços de infra-estruturas associados ao hospital, não estando ligado à prestação de cuidados de saúde e à gestão hospitalar e clínica (ou seja, apenas abrange cerca de um quarto dos custos globais).
  
  Face à sua simplicidade e grande receptividade junto dos principais agentes, o modelo britânico é o mais popularizado.
  
  
• O Caso Espanhol - Embora ainda em fase incipiente, a experiência mais relevante foi iniciada em 1996 pela Comunidade de Valência com o hospital público de Alzira, o primeiro a ser construído e gerido por um operador privado.
  
  As principais novidades foram o alargado leque de competências entregue ao sector privado e o inovador sistema de pagamentos parcialmente baseado na componente capitativa (pagamento com base na população abrangida). Obteve o reconhecimento público do nível de desempenho e qualidade dos serviços de saúde prestados.
  
  A existência de problemas de tesouraria da sociedade gestora obrigou ao resgate da concessão e ao lançamento de novo concurso (Alzira II), agora com novo objecto, tendo sido incluídos os cuidados primários.
  
  
• O Caso Italiano - Tal como na Austrália, a organização do sector da saúde tem sido impulsionada por abordagens de carácter regional, neste caso através dos governos provinciais, existindo importantes assimetrias na oferta dos cuidados de saúde. De entre os modelos adaptados, o mais comum, atribui ao sector privado a operação dos hospitais.

4.2. A experiência nacional

O Serviço Nacional de Saúde (SNS) encontra-se hoje sujeito a numerosas pressões que desafiam as bases e os limites da sua estrutura, desenvolvimento e sustentabilidade. De facto, os últimos relatórios da OCDE sobre Portugal evidenciam que a despesa pública e privada na saúde se aproximou da média dos países da OCDE, tendo tido tradução em acréscimos significativos dos resultados alcançados, em termos de saúde. No entanto, o desempenho deste sector ainda está um pouco aquém do expectável, essencialmente devido à persistência de algumas ineficiências que derivam de uma multiplicidade de factores.

O desempenho global do SNS entrou porém indiscutivelmente em declínio, devido a deficiências a nível organizacional, e persistentes falhas de eficácia e eficiência. Neste contexto o anterior governo elegeu como uma das suas prioridades a criação das bases de um novo sistema público de saúde, alicerçado numa ideia-chave: a separação das funções de financiador e de prestador do serviço. Daqui se destaca a criação de uma rede nacional e integrada de prestação de cuidados de saúde com três vertentes: cuidados primários, cuidados hospitalares básicos e especializados e cuidados continuados.

Hospital Fernando da Fonseca - A primeira experiência:

A primeira e única experiência de gestão privada de um hospital público data de meados dos anos 90, altura em que foi entregue a uma entidade privada a gestão do novo hospital para os concelhos de Amadora e Sintra.

A retribuição teve por base o preço global anual resultante da proposta apresentada a concurso, sendo o preço actualizável de acordo com o clausulado do caderno de encargos e os normativos aplicáveis. O programa esperado de actividade é traduzido em número de doentes/actos por ano, cobrindo as áreas de urgência, consulta externa/ambulatório e internamento.

O contrato inicial foi objecto de profunda renegociação, em resultado de divergências entre a sociedade gestora e o Ministério da Saúde, tendo-se melhorado o modelo de pagamento e acompanhamento da actividade do Hospital.

As PPP em Portugal. O novo modelo de contratação do SNS

No actual contexto do SNS as PPP surgem como um mecanismo de contratação privilegiado para a criação e melhoria das unidades de cuidados primários (hospitais).

Para a sua realização foi definido o seguinte modelo de partição de responsabilidades:

a) Planeamento e financiamento público;

b) Investimento e gestão privada;

c) Controlo e titularidade pública;

d) Globalmente financiado pelo SNS.

Para estas parcerias exige-se carácter competitivo e a demonstração prévia da sua economia, eficiência e eficácia. Trata-se de uma abordagem inovadora que pretende importar para a saúde as várias vantagens da gestão privada (exemplos: capacidade de gestão, financiamento competitivo e assunção de riscos) sem condicionar a qualidade e universalidade dos serviços prestados.

Os operadores privados devem constituir uma sociedade veículo com um objecto exclusivo decorrente do contrato de parceria, devendo assumir os riscos para os quais demonstra melhor capacidade de gestão.

Em termos legais existe já um enquadramento apropriado, através do regime jurídico das parcerias para o sector da saúde (Decreto-Lei n.º 185/2002, de 20 de Agosto), existindo igualmente nomeada a Estrutura de Missão Parcerias-Saúde, enquanto dispositivo institucional especificamente vocacionado para a montagem, lançamento e acompanhamento dos projectos de PPP.

Tal como o regime base nacional, o quadro específico da saúde é bastante flexível, podendo desenvolver-se modelos de cooperação bastante diversificados, desde a concepção, construção e manutenção da infra-estrutura de saúde à gestão e exploração de uma ou mais unidades de saúde.

Em termos concretos, o anterior programa governamental previa o lançamento gradativo de 10 novas unidades hospitalares do SNS, tendo este processo sido parcialmente condicionado pelo actual Governo que incluiu no seu programa, na área dos hospitais: "Rever o modelo das parcerias público-privadas (PPP) sem prejuízo de compromisso contratual assegurando a transparência e o interesse público nos processos já em concurso".

Uma vez que os processos mais avançados são os relativos aos Hospitais Distritais de Loures, Braga e Cascais, é de prever que pelo menos estes irão ser realizados.